Форма в соответствии с 
Постановлением № 25-пп от 27.01.2020 г. 
Директору МБУ «СГМПО КХ»
В.А. Адамову

Заявка
на отлов животных без владельцев

г. Старый Оскол                                                                                      «___»_____________20___г.

Наименование заявителя
(физическое или юридическое лицо)		
Ф.И.О. руководителя организации
(для юридического лица)		
Контактный телефон руководителя организации
(для юридического лица)		
Ф.И.О. ответственного исполнителя
(для юридического лица)		
Телефон заявителя (для физического лица)
ответственного исполнителя (для юридического лица)		
Категория животного: собака, щенок, кошка, котенок (нужное подчеркнуть) 		
Место обитания животного (адрес и описание места обитания)		
Окрас животного, особые отметины 		
Шерсть: короткошерстная, длинношерстная, жесткошерстная, кудрявая (нужное подчеркнуть) 		
Уши 	
	
Хвост 	
	
Размер: маленькая, средняя, большая (нужное подчеркнуть) 		
Особые приметы		
Причина отлова (агрессивное поведение и т. д.)		
Наличие прилагаемых документов (справка об укусе, фотография животного и др.)		

Подпись заявителя                                                                                       Заявку принял